Кого отключить от ИВЛ?

С марта прошлого года в зарубежных и российских СМИ стали всё чаще появляться заголовки о нехватке аппаратов искусственной вентиляции легких в условиях пандемии коронавируса COVID-19 и том, как врачам приходится выбирать, кому помогать в первую очередь.

Разумеется, аппараты ИВЛ – далеко не единственный дефицитный ресурс, который требует продуманного распределения во время пандемии. В этом ряду в первую очередь можно было бы назвать средства индивидуальной защиты, антисептики, тест-системы, не говоря уже о медикаментах. Но аппараты ИВЛ здесь занимают особое место, поскольку речь идёт о сложных и дорогостоящих приборах, нехватку которых трудно компенсировать в сжатые сроки. Кроме того, для их эксплуатации требуются специально обученные медработники, а также дополнительные дефицитные ресурсы. «Проблема в кислороде и проблема в реанимационных койках, – отмечает Антон Владимирович Родионов, кандидат медицинских наук, доцент по кафедре факультетской и поликлинической терапии Сеченовского Университета. – Можно, например, открыть госпиталь, поставить 10 тысяч кроватей. Но если там не будет кислорода, если там не будет реанимации с ИВЛ, то это будет не госпиталь, это будет площадка агонирующих».

Кому в конечном счете принимать решения о сортировке тяжелых пациентов и отвечать за последствия? Ещё год назад в Италии, Швейцарии, Австрии, Германии, Великобритании и Бельгии были разработаны методические рекомендации по распределению ограниченных ресурсов в ситуации пандемии. Предполагалось, что подобные руководства способны облегчить бремя трудных решений. Во всяком случае, были предприняты попытки задать чёткие критерии, совместно выработанные профессиональными ассоциациями.

В этом отношении особенно острой представляется проблема принудительного отключения от ИВЛ, когда безнадежного пациента, ранее подключенного к аппарату ИВЛ, отключают, чтобы отдать аппарат другому, чьи шансы на выживание выше. В чрезвычайных обстоятельствах пандемии COVID-19 открыто говорят о том, что отключение одного пациента от ИВЛ ради другого не является убийством. Так, например, доктор Езекиль Эмануэль, американский онколог, биоэтик, вице-президент Пенсильванского университета, главный соавтор статьи «Справедливое распределение ограниченных медицинских ресурсов в условиях пандемии», признал допустимым отключение пациента от аппарата ИВЛ, чтобы освободить место для других нуждающихся, поскольку в условиях пандемии первостепенное значение имеет достижение максимальной пользы. Ссылаясь на ряд руководств по медицинской сортировке, изданных ещё до пандемии, авторы статьи полагают, что решение об изъятии дефицитного ресурса у одного пациента ради спасения других не является актом убийства, не требует его согласия пациента и может считаться приемлемым с этической точки зрения.

Другой из соавторов этой статьи, Говинд Персад, доцент Денверского университета в США, специалист в области политической философии, этики и философии права, предлагает следующий гипотетический пример. 78-летняя пациентка уже пять лет находится на искусственной вентиляции легких в доме престарелых. Врачам в соседней больнице срочно нужны дополнительные аппараты ИВЛ. Возникает дилемма. Если оставить 78-летнюю женщину на аппарате, у неё будет небольшой шанс дожить свои дни в доме престарелых. Если же её отключить, аппарат позволит спасти, по подсчетам автора, примерно восемь жизней за три месяца.

Этот «арифметический» аргумент вызывает в памяти так называемую проблему вагонетки, о которой уже неоднократно вспоминали в СМИ в связи с пандемией. Речь идёт о мысленном эксперименте в области этики, сформулированном более полувека назад британским философом Филиппой Фут. Неуправляемая и доверху нагруженная вагонетка на большой скорости движется под уклон. К рельсам на пути её следования привязаны пять человек. Если переключить стрелку, вагонетка может свернуть на запасной путь. Но и там к рельсам привязан человек, правда, всего один. Вопрос ребром – переключать ли стрелку и спасти жизни пятерым ценой гибели одного.

В некоторых статьях и руководствах в помощь перегруженным врачам предлагалось создать этические или сортировочные комиссии, которые могли бы визировать решения, принимаемые старшими реаниматологами, или даже выносить подобные решения самостоятельно. Сторонники таких комиссий настаивают на том, что их цель – как раз в спасении максимально большего числа жизней. Кроме того, подобные группы могли бы взять на себя бремя непосильных решений и тем самым уберечь врачей от тяжёлых психологических травм. Однако некоторые исследователи признают, что в глазах общественности сортировочные комиссии могут быть восприняты как «экспертные группы смерти».

Предложения о создании сортировочных комиссий, по сути, опираются на стремление обезличить этот тяжелейший выбор, вписать его в некий алгоритм и перевести его из личностного измерения в институциональное. Надежда возлагается на некоторые критерии, исчисляемость которых воспринимается как объективность. В этом отношении симптоматично, что, помимо предложений о сортировочных комиссий, также высказывались идеи о привлечении искусственного интеллекта. Это можно было бы сравнить с поиском решений к сложной системе уравнений со многими неизвестными. На первый взгляд, сугубо «математическое» решение вопросов о жизни и смерти способно быть беспристрастным. Однако даже на уровне мысленного эксперимента, не говоря уже о реальных ситуациях выбора, если попытаться подставить вместо переменных x, y и z тех, с кем нас связывают личные отношения – родства, дружбы или сотрудничества – решение о необходимости пожертвовать жизнью одного ради жизни другого кажется невозможным. 

Тем не менее, с началом пандемии все эти вопросы  перестали быть мысленными экспериментами и стали неумолимо осязаемыми. Этическая система координат в сложившихся чрезвычайных обстоятельствах начала смещаться в сторону «этики военного времени», когда принятие решений о жизни и смерти обретает массовые масштабы. Массовость, в свою очередь, безлика. Отдельный человек низводится до уровня статистической единицы, безымянной переменной в системе уравнений со многими неизвестными. При этом невозможно обойти вниманием тот факт, что, по меньшей мере, весь ХХ век прошел под знаком массовости и обезличенности. Так или иначе, на фоне пандемии с особой остротой стали видны те проблемы, которые давно существуют не только в медицине, но и в истории человечества в целом. Когда нуждающихся в помощи крайне много, а ресурса, чтобы их спасти или хотя бы облегчить страдания, мало или вовсе нет.

Сколь бы велики ни были масштабы потерь, это не снимает вопроса о ценности отдельной человеческой жизни. В конечном счете, вопрос не о ресурсах, аппаратах и методиках, а о человеке. О человеке, который в результате тяжелой болезни или несчастного случая оказался на границе между жизнью и смертью. А также о человеке, перед которым стоит необходимость предельного выбора – между жизнью и смертью тех, кто нуждается в его помощи, но при этом помочь всем в равной степени он не в силах.

Найти ответ, который удовлетворил бы всех, который можно было бы закрепить в виде формулы и кодифицировать, также не представляется возможным. Подобный выбор невозможно заранее предписать или предугадать.

15 марта исполняется год со дня смерти 72-летнего итальянского священника Джузеппе Берарделли, умершего от отёка легких в результате заражения коронавирусом в Ловере, провинция Бергамо. Спустя неделю после его смерти ушла из жизни 90-летняя жительница Бельгии Сюзанны Хойлаэртс. Как сообщалось в СМИ, оба отказались от аппаратов искусственной вентиляции легких ради того, чтобы более молодые пациенты могли получить респираторную поддержку.  С точки зрения объективной статистики дон Джузеппе Берарделли и Сюзанна Хойлаэртс оказались в числе жертв пандемии. Однако одновременно с этим их можно признать её победителями. Ведь выбор перед лицом собственной смерти в пользу жизни и блага другого – это свидетельство победы. Это победа совсем иного рода, которая не вписывается в житейскую логику и не измеряется цифрами и прагматическими соображениями. Скорее, это победа «надежды сверх надежды», победа как принесение себя в дар другому.

Источник: Медиапроект «Стол»