Пациент Шрёдингера

О парадоксах управления медицинскими рисками рассказала секретарь кафедры философии и гуманитарных дисциплин СФИ, аспирантка Института философии РАН Алина Патракова на XV Международной научной конференции «Стратегия выживания в контексте биоэтики, антропологии, философии и медицины», состоявшейся в Кишиневе 13-14 сентября.

«По данным Всемирной организации здравоохранения, вероятность несчастного случая в авиарейсе составляет один шанс на миллион, в то время как риск причинения вреда пациенту при медицинском обслуживании оценивается в 1 к 300. Парадоксальным образом, авиация и ядерная промышленность имеют более надежные параметры безопасности, чем здравоохранение», – говорит Алина Патракова.

Источником скрытых угроз, наряду с человеческим фактором, могут быть и медицинские технологии, и система организации лечения. И человеческий фактор не на первом месте. Как показывает статистика, медицинские ошибки нередко вызваны не столько небрежностью или некомпетентностью специалистов, сколько сбоем в процессах, управляющих уходом за пациентами.

«В качестве примера подобных сбоев, вызвавших резонанс в США в конце 1980-х, можно привести казус Therac-25, – рассказала Алина Патракова. – С июня 1985 по январь 1987 года аппарат лучевой терапии Therac-25 в результате ошибок в программном обеспечении подверг серьезной передозировке шесть пациентов – некоторые получили дозы в десятки тысяч рад, в отчетах зафиксированы летальные исходы двоих пострадавших. Эти происшествия были описаны как самые худшие за всю 35-летнюю историю лучевой терапии». 

Ещё в 1990-е годы, когда IT-устройства не вошли в повседневную жизнь, в работах Дэвида Армстронга появилось словосочетание «медицина надзора» (surveillance medicine), которую он отграничил от больничной медицины (hospital medicine). В больничной медицине симптом рассматривается как то, что указывает на патологию и, следовательно, позволяет поставить диагноз. Медицина надзора работает не столько с симптомами и диагнозами, сколько с рисками. Дискретные понятия симптома, признака и заболевания объединяются в вероятностную категорию «фактор риска», который лишь указывает на возможность развития болезни, а не однозначно диагностирует ее. При этом одна болезнь интерпретируется как фактор риска для другой. Головная боль – фактор риска для гипертонии, которая, в свою очередь, является фактором риска возникновения инсульта. Симптом, признак, обследование, заболевание, а также внетелесные факторы, объединенные понятием «образ жизни», формируют бесконечную цепочку рисков.

Если в оптике больничной медицины патологией было конкретное поражение организма, то медицина надзора видит проблему не столько в болезни, сколько в самой вероятности ее возникновения. Этот подход размывает саму границу между нормой и патологией, и в результате любой относительно здоровый индивид может рассматриваться как пациент и соответствующим образом воспринимать себя.

В частности, речь идет о тенденции, которую немецкая исследовательница Силья Самерски назвала «секьюритизацией своего здоровья». Восприятие своего тела как небезопасного и ненадежного, внутри которого скрываются неминуемые угрозы и зловещее будущее, имеет далеко идущие последствия. Чтобы чувствовать себя в безопасности, хотя бы на короткое время, человек постоянно нуждается в наблюдении и контроле. Он больше не может доверять своим ощущениям.

«Постоянное наблюдение за процессами жизнедеятельности своего организма превращает даже здорового человека в “пациента-на-мониторе”, подобного тем, кто, находясь в отделениях реанимации и интенсивной терапии, нуждаются в постоянном мониторинге жизненных показателей, – отмечает Алина Патракова. – Это, в числе прочего, может выражаться в психологической зависимости от профилактических средств – например, всевозможных биологически активных добавок и превентивных воздействий».

Радикальное хирургическое вмешательство на основании неблагоприятных прогнозов, например, превентивная мастэктомия (удаление молочной железы) при констатации генетической предрасположенности к развитию рака груди, ухудшающее реальное состояние человека во избежание потенциального заболевания, вероятно, зиждется как раз на таких стратегиях проактивного управления рисками.

«На первый взгляд, то, что сегодня принято называть риск-мышлением, так или иначе присутствовало в медицине и предшествующих эпох. По крайней мере, в том смысле, в каком врачебное искусство предполагает принятие рискованных решений в условиях недостаточности информации, времени и ресурсов, – говорит Алина Патракова. – Однако на фоне вышеназванных тенденций постепенно врач из диагноста и терапевта постепенно превращается в риск-менеджера. Усложнение технологий и алгоритмов диагностики и лечения ведет к тому, что в отношении конкретного пациента происходит расфокусировка взгляда врача, который вынужден смотреть как бы сквозь человека, на конфигурацию числовых параметров его витальности и рисков».

Один из ключевых вопросов для риск-менеджмента в медицине – границы применимости этой методологии. Попытки управлять медицинскими рисками на основании вычисляемых прогнозов могут причинять реальный ущерб состоянию пациента в настоящем, подтверждая тезис британского социолога Энтони Гидденса о том, что «оценка риска – занятие само по себе рискованное».

«Настойчивое стремление обнаружить и минимизировать риски парадоксально приводит к их бесконечному умножению. Возникает замкнутый круг, – говорит Алина Патракова. – Образно говоря, змея – традиционный символ врачевания на протяжении столетий – уже не склоняется над чашей Гиппократа и не обвивает посох Асклепия. Для “медицины риска” эмблематичным становится скорее Уроборос – змея, кусающая себя за хвост».

Конференция «Стратегия выживания в контексте биоэтики, антропологии, философии и медицины» была организована кафедрой философии и биоэтики Государственного университета медицины и фармации им. Н.А. Тестемицану Республики Молдова (Кишинев), Национальным Центром биоэтики Республики Молдова, Ассоциацией биоэтики Республики Молдова при поддержке Министерства здравоохранения, труда и социальной защиты Молдовы.